Status Quo und Zukunft der modernen systemischen Cortison-Therapie

26.03.2007 | Darmstadt
Symposium der Merck Pharma GmbH anlässlich des 48. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie

Zahlreiche körperliche Vorgänge unterliegen einer Tagesrhythmik. Das trifft auch auf die Lungenfunktion zu. Nachts findet sich sowohl beim Asthmatiker, als auch beim Gesunden eine verstärkte Bronchoobstruktion, die nachmittags sehr viel schwächer ausgeprägt ist. "Zirkadiane Rhythmen haben bei Asthma eine enorme Bedeutung" betonte Prof. Dr. Roland Buhl, Universitätsklinikum Mainz. Bei nächtlichem Asthma sei die zirkadiane Variation der Lungenfunktion besonders stark ausgeprägt. Auch die bronchiale Hyperreagibilität verstärke sich nachts. "Die Wahrscheinlichkeit an einem Asthma-Anfall zu versterben, ist bei Patienten mit nächtlichem Asthma früh morgens am höchsten", so Buhl.

Neben einer zirkadianen Variation des Basaltonus der Bronchialmuskulatur sind wahrscheinlich Hormone, Transmitter und Entzündungsfaktoren, die einer zirkadianen Variation unterliegen, an der Pathogenese des nächtlichen Asthmas beteiligt. Im Schlaf werden weniger Adrenalin und Cortisol ausgeschüttet, hingegen werden mehr Acetylcholin, Histamin sowie Thromboxane gebildet. Offenbar gibt es lokale und systemische Faktoren, die zu nächtlich verringerter Bronchialweite und erhöhter Entzündungsbereitschaft führen.

Aufgrund der tageszeitlichen Variationen erfordert Asthma eine Anpassung der Therapie an die zirkadiane Rhythmik. Dazu wurden Behandlungsprotokolle mit inhalativen und mit systemischen Corticoiden geprüft:

• Inhalative Corticoide wurden einmal täglich morgens um 8.00 Uhr oder nachmittags um 17.30 Uhr verwendet, bzw. wurde 4mal täglich jeweils ¼ der Tagesdosis eingesetzt. Am effektivsten war das 4mal-täglich-Protokoll, am zweitbesten wirkte die Einmalgabe am Nachmittag. Buhl schloss daraus, dass inhalative Corticoide bei Einmalgabe nachmittags und bei Zweimalgabe morgens und nachmittags gegeben werden sollten, denn eine inhalative antientzündliche Therapie mit 4 Dosierungen erscheint kaum praxistauglich.
• Das systemische Corticoid Prednisolon wurde den Patienten entweder um 8.00 Uhr, 15.00 Uhr oder um 20.00 Uhr verabreicht. Die nächtliche Verschlechterung der Lungenfunktion war bei jenen Patienten am geringsten ausgeprägt, die Pednisolon am Nachmittag eingenommen hatten.

Management der Nebenwirkungen in der Langzeittherapie

Bei einer systemischen Langzeittherapie mit Corticoiden ist die präventive Behandlung der Nebenwirkungen von wesentlicher Bedeutung. Dabei ist auch die Wahl des richtigen Corticoids entscheidend. "Kurzwirksame Substanzen wie Prednison oder Prednisolon sollten gegenüber langwirksamen wie Dexamethason bevorzugt werden", sagte Prof. Dr. Wolfgang Petermann, Brüderkrankenhaus Paderborn.

Osteoporose, Myopathie und Elektrolytstörungen sind nach Einschätzung von Petermann beeinflussbare Nebenwirkungen einer Langzeittherapie mit Corticosteroiden. Bei Behandlung von Asthma und COPD solle man bedenken, dass auch Betasympathomimetika und Theophyllin eine Hypokaliämie verursachen können. Wenn Begleiterkrankungen die zusätzliche Anwendung von Diuretika erfordern, könne es zu lebensbedrohlichen Arrhythmien kommen. Bei Langzeittherapie mit Cortcoiden sei das Risiko für Vorhofflimmern um 3,5% erhöht, bei obstruktiven Lungenerkrankungen um 4%. Deshalb sollten die Elektrolyte regelmäßig labormedizinisch kontrolliert und Defizite ausgeglichen werden.

Eine Hypokaliämie hat Auswirkungen auf die neuromuskuläre Erregungsübertragung und kann Muskelschwäche verursachen. Zusätzlich fördern Corticoide den Abbau von Muskelprotein. Diese katabole Wirkung wird durch körperliche Inaktivität begünstigt.

Osteoporose bei COPD

COPD hat Auswirkungen auf den gesamten Körper. Entzündungsfaktoren, die von der Lunge in den Blutkreislauf gelangen, begünstigen in Verbindung mit körperlicher Inaktivität die Entstehung von Osteoporose. Auch Corticoide erhöhen das Osteoporose-Risiko. Patienten, die eine Langzeittherapie mit systemischen Corticoiden erhalten, sollten deshalb Kalzium und Vitamin D einnehmen: Petermann empfiehlt 1.500 mg Kalzium und 400 bis 600 Internationale Einheiten Vitamin D pro Tag. Zum Schutz von Muskel und Knochen sei Lungensport ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Asthma und COPD. Bei COPD empfiehlt Petermann nicht unbedingt Konditionstraining, sondern statische Übungen.

Prof. Dr. Heinrich Worth, Klinikum Fürth, beschrieb Krankheitsbilder außerhalb der klassischen Indikationsgebiete, bei denen der Einsatz systemischer Corticoide sinnvoll bzw. notwendig sein kann.

• Der Leitlinie zufolge benötigen COPD-Patienten systemische Corticoide in der Regel nur, wenn sie zusätzlich Asthma haben. Es gebe jedoch auch zahlreiche COPD-Patienten ohne Asthma-Symptome, deren Lungenfunktion sich nur mit Hilfe systemischer Corticoide kontrollieren ließe.
• Worth beschrieb einen Fall von Pneumopathie durch Bleomycin. Nach einer 4wöchigen Behandlung mit Decortin" ging der Husten zurück. Die Lungenfunktion besserte sich jedoch erst nach 6 Monaten Prednison-Therapie.
• Lungenentzündungen mit persistierenden Infiltraten und Pleura-Erguss erfordern häufig eine systemische Corticoid-Therapie. Die notwendige Dauer der Behandlung sei sehr unterschiedlich. Sie könne von 8 Wochen bis 6 Monaten dauern. Worth betonte, dass man bei derartigen Fällen mit der Corticoid-Therapie nicht zu lange warten sollte. Spätestens in der 6. Woche nach Beginn der Pneumonie sollte die Behandlung gestartet werden.

Systemische Corticoide bei interstitiellen Lungenerkrankungen

Es gibt mehr als 200 interstitielle Lungenerkrankungen. Die Ätiologie ist zum Teil unbekannt. Den interstitiellen Lungenkrankheiten liegt eine Entzündung der Alveolarwände, unter Umständen auch der pulmonalen Gefäße zugrunde, die auf das interstitielle Gewebe übergreift und zu einer Fibrose führt. Die Fibrose erkennt man im CT als so genannte Honigwabenlunge. Bei vielen interstitiellen Lungenerkrankungen werden systemische Corticoide eingesetzt. Bei idiopathischer Lungenfibrose empfiehlt Prof. Dr. Adrian Gillissen, Robert-Koch-Klinik Leipzig, Prednisolon mit Azathioprin zu kombinieren. Die zusätzliche Gabe von N-Acetyl-Cystein könne die Lungenfunktion zusätzlich verbessern.

Quelle: Pressemeldung Merck Serono GmbH

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