"Differenzierte Asthmatherapie 2005"

07.06.2005 | München
Die neue Leitlinie der Deutschen Atemwegsliga und der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie [1] enthält klare und grafisch übersichtlich dargestellte Algorithmen zur Diagnostik und Therapie von Asthma bronchiale.

Die Empfehlungen für die Schweregrade I bis IV richten sich nach den Vorgaben der "Global Initiative for Asthma" (GINA) [2] und basieren auf den Prinzipien der "Evidence Based Medicine". Somit erfüllen die Leitlinien auch die Anforderungen, die in Hinblick auf das Disease Management Programm für Asthma gestellt werden.

Leitlinie Asthma bronchiale 2005, vorgestellt von Prof. Dr. Heinrich Worth

Überempfindlichkeit, eine reversible Obstruktion und entzündliche Veränderungen der Atemwege kennzeichnen das Krankheitsbild von Asthma bronchiale. Die Diagnose der Erkrankung ergibt sich aus Anamnese, klinischem Erscheinungsbild und Lungenfunktionsbefunden. Für den Großteil der Asthma-Diagnosen genügt ein Spirometer: Lässt sich eine zu geringe exspiratorische Einsekundenkapazität (FEV1) durch ein Beta-Sympathomimetikum innerhalb von 15 bis 30 Minuten oder mit einem inhalativen Glukokortikoid innerhalb von vier Wochen bessern, ist die Diagnose Asthma so gut wie gestellt. Asthma kann auch mit einer "Peak-flow"-Messung über sieben Tage nachgewiesen werden: Eine zirkadiane Variabilität des exspiratorischen Spitzenflusses über 20 Prozent ist typisch für ungenügend eingestelltes Asthma bronchiale.

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Asthma bronchiale und unterscheidet zwischen Bedarfsmedikation ("Reliever") und Dauertherapie ("Controller"). Alle Patienten außer jenen, die bei intermittierendem Asthma nur selten Beschwerden haben (Schweregrad I) benötigen eine antientzündliche Basistherapie. Bei Schweregraden II bis IV sind inhalative Glukokortikoide Mittel der ersten Wahl, um bei der chronisch entzündlichen Erkrankung eine irreversible Obstruktion mit chronisch fibrösem Umbau der Atemwege - das so genannte "Remodeling" - langfristig zu vermeiden und die Lungenfunktion zu erhalten.

Als "Reliever" werden überwiegend rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetika eingesetzt. Erstmals wurde die Liste der Bedarfsmedikamente um das rasch und langwirksame Beta-2-Sympathomimetikum Formoterol (z. B. Formotop") erweitert.

Inhalative Steroide bei Asthma bronchiale: Eine Übersicht von Prof. Dr. Carl-Peter Criée

Eine retrospektive Analyse von Lanes et al. aus dem Jahr 2002 [3] zeigte, dass die Mortalität von Patienten mit schwerem Asthma, die hohe Dosen kurzwirksamer Beta-2-Sympathomimetika angewendet haben, um 60 Prozent geringer war, wenn zusätzlich inhalative Steroide verabreicht wurden. Diese Daten zeigen anschaulich die Bedeutung einer antientzündlichen Basistherapie bei Asthma.

Für Wirksamkeit und Dosierung eines inhalativen Glukokortikoids ist die Partikelgröße des Aerosols entscheidend. Je kleiner die Partikel, desto weiter gelangen sie in die feinsten Verästelungen der Bronchien hinein. Für das HFA-BDP-Lösungsaerosol Junik", dessen besondere Galenik die Erzeugung feinster Partikel sicher stellt, ist nachgewiesen, dass bis zu 60 Prozent des Wirkstoffs in die Lunge gelangen und sich dabei gleichmäßig bis in die kleinen Atemwege verteilen [4]. Zum Vergleich dazu deponiert ein Suspensionsaerosol nur zu ca. 13 Prozent - und zwar überwiegend zentral - in der Lunge. Die Wirkstärke von Junik" ist im Vergleich zu herkömmlichen BDP-Aerosolen mehr als doppelt so hoch, sie ist fast zweifach höher als die von Budesonid und vergleichbar mit Fluticason. Bei HFA-BDP-Lösungsaerosolen in der Zubereitung mit kleinen Partikeln reicht deshalb die halbe Dosis im Vergleich zu gewöhnlichen Aerosolen mit nicht optimierter Partikelgröße [5]. Darauf wird auch in der neuen Leitlinie hingewiesen.

Wenn die Therapie mit inhalativen Steroiden allein nicht ausreicht, um eine gute Asthmakontrolle zu erreichen, kann die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums die Lungenfunktion oft stärker verbessern, als eine Dosiserhöhung des inhalativen Steroids [6]. Bei leichtem Asthma erreicht jedoch auch ein großer Teil der Patienten mit einer Monotherapie mit inhalativen Steroiden eine gute bis sehr gute Asthmakontrolle [7]. Die zusätzliche Gabe eines langwirksamen Beta-2-Sympathomimetikums, gegebenenfalls auch in fixer Kombination, wird daher in den neuen Leitlinien weiterhin erst ab der Stufe III empfohlen.

Besonderheiten bei Kindern. Eine Bewertung von Dr. Thomas Spindler, Wangen

Kinder sind in vielerlei Hinsicht anders zu behandeln als Erwachsene. Dies wurde in der neuen Asthma-Leitlinie berücksichtigt. Die darin enthaltenen Empfehlungen zur Behandlung von kindlichem Asthma eröffnen auch die Chance, die Ziele des Disease Management Programms zu erreichen: eine strukturierte und umfassende Therapie der Erkrankung Asthma bronchiale bei Kindern. Dazu zählen eine bessere Versorgung mit inhalativen Steroiden in der Dauertherapie, Zugang zu Schulungen für mehr Patienten und die Versorgung der Patienten mit schriftlichen Notfallplänen.

Schwerpunkt der Empfehlungen in der Leitlinie ist der frühzeitige Einsatz inhalativer Steroide bei Schweregrad II bis IV. Nur mit frühzeitiger antientzündlicher Basistherapie kann die normale Lungenfunktion bei persistierendem Asthma verbessert bzw. erhalten werden. Aus diesem Grund werden Kinder in der neuen Leitlinie bereits als Schweregrad II klassifiziert, wenn Asthma-Symptome in Intervallen unter zwei Monaten auftreten, während bei Erwachsenen mit Schweregrad II Symptome mehr als einmal pro Woche, aber seltener als einmal täglich tagsüber oder über zweimal im Monat nachts auftreten müssen.

Bei einer medikamentösen Behandlung von Kindern wird man immer nach dem Prinzip so viel wie nötig, so wenig wie möglich vorgehen. Darum ist bei Kindern die Galenik des inhalativen Glukokortikoids besonders wichtig. Nur mit Aerosolen aus feinsten Partikeln erreicht eine ausreichende Wirkstoffmenge die kleinsten Atemwege der Kinderlunge. Junik" junior enthält Beclometasondipropionat in HFA in einer Galenik, mit der zu 60 Prozent Partikel unter 3,3 µm erzeugt werden können. Damit erreicht man bei Kindern eine Lungendeposition von fast 40 bis 55 Prozent [8]. Herkömmliche Aerosole mit der üblichen Galenik erreichen dagegen auch bei Verwendung von HFA nur eine weitaus geringere Lungendeposition.

Quelle: Pressemeldung Astellas Pharma GmbH

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